Het ontstaan van het verborgen curriculum in de geneeskunde.

Mijn blogs teruglezend, kom ik tot de ontdekking dat mijn lezers zouden kunnen denken dat ook ik  aan 'dokterbashing' doe. Maar ik veroordeel niet de mensen, maar het systeem.
Daarom is het misschien goed om eens te kijken naar mijn visie op het ontstaan van het verborgen curriculum. Ik ga er van uit, dat het niet altijd verborgen is geweest. 
Het verborgen curriculum gaat over overtuigingen en het daaruit voortvloeiend gedrag. In mijn ervaring zijn problematische overtuigingen en gedrag ooit begonnen als oplossing. De overtuiging, bijvoorbeeld, dat artsen tot een andere mensensoort horen dan patiënten en dus niet ziek worden, is waarschijnlijk ontstaan in tijden van grote, dodelijke epidemieën (pest, cholera etc.) en oorlogen.  In die situaties maakt zo'n overtuiging het een arts mogelijk om te blijven functioneren (wie herinnert zich MASH nog?). 
De overtuiging dat een goede dokter 60-80 uren per week werkt, zal bijvoorbeeld zijn ontstaan in situaties waarin plotseling een groter vraag naar zorg ontstond (invoering van het ziekenfonds bijv.) of waar er om een andere reden een tekort aan artsen ontstond. 
Uit mijn eigen ervaring weet ik dat het in zo'n situatie bijna automatisch komt tot een dergelijke overtuiging. Ik heb als vroedvrouw gewerkt in tijden en op plaatsen waar een tekort aan vroedvrouwen was. Dan ga je het vanzelfsprekend vinden dat je heel veel uren werkt op te weinig slaap. En vroedvrouwen die dat niet aankunnen begin je watjes te vinden. Het is een overlevingsmechanisme. 
Het wordt vooral problematisch wanneer dergelijke overtuigingen en gedrag niet meer passend zijn bij de situatie. Dat is dan ook het moment waarop deze overtuigingen en gedrag in het verborgene terecht komen. Want een tekort aan artsen en lange werkweken hebben ook hun voordelen. Heroïek, bijvoorbeeld, en een hoog inkomen. En wanneer de situatie dan verandert, en de werklast (en het inkomen) omlaag kunnen, kan de verleiding groot zijn om de oude overtuigingen en het oude gedrag in stand te houden. Heroïek en een hoog inkomen kunnen verslavend zijn. En dan ga je excuses bedenken om ze niet op te hoeven geven. Maar veel geld willen verdienen is niet erg heroïsch  Dus wordt dan het (zelf)beeld in stand gehouden door jezelf en anderen te vertellen, dat je altruïstisch bent en niet gevoelig voor financiële prikkels. 'Having your cake and eating it', zogezegd. 
Allemaal heel menselijk dus. Maar ook schadelijk. 
Nu, in de 21e eeuw, is de discrepantie tussen de werkelijke situatie (en het officiële curriculum) en de mythe van de arts als bovenmenselijk wezen zo groot geworden, dat het vertrouwen in artsen ernstige schade oploopt. 
In plaats van verkrampt te reageren en te proberen veranderingen tegen te houden, zou het iedereen veel opleveren, wanneer het verborgen curriculum benoemt gaat worden, bespreekbaar gemaakt wordt, tegen het licht gehouden wordt. En dat er een cultuur gecreëerd wordt, waarin artsen weer gewoon menselijk mogen zijn. 

Op diverse plekken worden pogingen gedaan om de cultuur te veranderen. Zoals bijvoorbeeld bij verschillende geneeskundeopleidingen in de VS die hun toelatingsbeleid veranderden klik hier.
In de officiële curricula wordt dit ook nagestreefd. Maar zolang het verborgen curriculum niet wordt aangepakt, blijft het dweilen met de kraan open. En dat is voor iedereen heel frustrerend.
Mijn blog over Evidence Based Medicine komt volgende week.

Mensen, hebt vertrouwen in uw arts!

Oproepen van een dergelijke strekking komen we regelmatig tegen. In tweets, ingezonden brieven, artikelen en discussies op TV. Meestal geschreven of uitgesproken door artsen. Want het vertrouwen in artsen  is niet meer vanzelfsprekend. Berichten over disfunctionerende artsen en maatschappen,  declaratiefraude en andere ontluisterende praktijken die aan het licht komen, spelen hierin een rol. Maar er is meer aan de hand. 
Een van de oorzaken van het afnemende vertrouwen in artsen is dat er een steeds grotere mismatch is ontstaan tussen de eisen die in de 21e eeuw gesteld worden aan artsen (vertaald in het officiële curriculum) en het verborgen curriculum. Om een voorbeeld te geven: 
Een van de belangrijkste kapstokken waaraan medisch specialisten hun superioriteit ontlenen, is hun deskundigheid. Ze laten zich voorstaan op hun grote hoeveelheid kennis. 
Aan deze superioriteit wordt echter van twee kanten geknabbeld:
In de eerste plaats, is de medische kennis zo gegroeid (en deze groei neem nog steeds toe), dat het gebied waarop een specialist werkelijk expert is, steeds smaller wordt. Daardoor is het gevaar, dat de specialist zaken over het hoofd ziet of negeert die buiten zijn expertise vallen, groter geworden. Daardoor wordt de aanpak van specialisten nog minder holistisch dan die al was en zijn patiënten navenant minder onder de indruk van de expertise van de specialist.
Aan de andere kant leven we in een land vol met hoogopgeleide mensen die ook nog vrijwel allemaal toegang hebben tot internet. Dat betekent dat patiënten toegang hebben tot heel veel informatie en de kennisvoorsprong van de arts veel kleiner geworden is. Zeker bij patiënten met chronische aandoeningen is de traditionele arts-patiënt relatie niet meer passend. En zij vormen in deze tijd de meerderheid van de patiënten.
De reactie van de beroepsgroep tot nu toe is vooral defensief en conservatief. Begrijpelijk, want mensen (en dus ook artsen) houden niet van verandering. Er wordt met beschuldigende vingers gewezen naar de pers en andere media, naar de verzekeraars, de politiek en vooral naar patiënten  Zoals in het artikel dat de aanleiding vormde voor mijn eerste blog. Patiënten willen te veel, zijn te mondig, doen domme dingen (zoals gebruik maken van alternatieve zorg). 
Vorige week nog kwam de orde van Medisch Specialisten met het voorstel voor een second opinion een eigen bijdrage te vragen. Alsof je vertrouwen kunt afdwingen. 
Een bijzonder voorbeeld is, wat mij betreft, de omgang met 'no-shows' op het spreekuur. Ook hier zochten velen de oplossing is het opleggen van boetes aan patiënten die niet op hun afspraak verschenen. Maar in het de bijdrage van Bas Bloem aan TedxMaastricht in 2011 klik hier wordt (o.a.) duidelijk dat, wanneer artsen er in slagen zich aan de greep van het verborgen curriculum te ontworstelen, er een veel betere manier is om 'no-shows' te voorkomen. En om, voor de betreffende arts,  ook meer plezier te beleven aan hun patientencontacten. 
In mijn volgende blog zal ik schrijven over evidence based medicine en hoe deze, in intentie kwaliteitsverhogende, ontwikkeling soms het tegendeel veroorzaakt.

De magie van de witte jas.

In mijn eerdere blogs ben ik ingegaan op de rol van verborgen curriculum in de socialisatie van artsen en in het creëren van de mythe van de arts als bovenmenselijk wezen.

Een van de belangrijkste symbolen voor het beroep is de witte jas. Het is geen toeval dat overal op de wereld de witte jas door artsen (en door vrijwel niemand anders) gedragen wordt. Op een aantal plaatsen in de wereld (o.a. de VS) vinden zelfs witte jassen ceremonies plaats, wanneer geneeskundestudenten aan hun co-schappen beginnen en ze zichtbaar deel worden van de artsenclub. Club is eigenlijk niet het juiste woord. Er is eigenlijk sprake van een stam of 'tribe'. 

Met zijn of haar witte jas, trekt de arts een symbool van professionaliteit, deskundigheid en status aan. Wat eigenlijk gewoon werkkleding zou moeten zijn, heeft zich tot een belangrijk deel van de identiteit ontwikkeld. De mens met al zijn eigenaardigheden en talenten, wordt iemand anders. Het is het uniform van de ziekenhuisarts en vooral van de Medisch Specialist!! (dit dient met hoofdletters en uitroeptekens uitgesproken te worden). Studenten die na de basisopleiding voor de huisartsenopleiding kiezen, nemen vervolgens weer afscheid van dit symbool. Zij worden dan ook geen EXPERT!!, maar zijn breed georiënteerd. Vaak zijn huisartsen ook minder arrogant en meer zelfkritisch dan medisch specialisten.

In mijn ervaring moeten de witte jassen ook uitgetrokken worden om artsen 'teachable' of 'coachable' te maken. Artsen die ik in het verleden getraind of gecoacht heb, gaven ook letterlijk aan, dat ze met hun witte jas hun zekerheid uittrekken.

Daarmee komen we bij het volgende thema: de witte jas als harnas:

Omdat artsen bovenmenselijke wezens geacht worden te zijn, mogen ze geen fouten maken, geen emoties tonen en geen onzekerheid laten zien. De witte jas en de daarbij behorende professionele attitude dient als harnas. Maakt artsen onaantastbaar en beschermd tegen (zelf)kritiek. Wanneer je EXPERT!!! bent weet je het immers altijd beter. 

Maar er is nog een ander aspect. Zoals gezegd, moeten artsen de mythe van de bovenmenselijk arts in stand houden om erbij te horen. En erbij horen is belangrijk om te overleven. Maar ze moeten dus ook voortdurend de schijn ophouden dat ze iets anders zijn dan ze zijn en dat alle collega's dat ook zijn. Dus leven ze naast de werkelijkheid. Elke dag weer. 

Aangezien een groot deel van de socialisatie onbewust verloopt, gaat het vaak volkomen automatisch en hebben ze niet eens veel keuze om het eventueel anders te doen.

Maar, zoals W. de Kanter in haar blog (klik hier) schrijft: artsen en geneeskundestudenten zijn net mensen. Dit is een uitdrukking die ik ook vaak gebruik om de tragiek van deze situatie te omschrijven. Want door zichzelf en elkaar gevangen te houden in de mythe van de arts als bovenmenselijk wezen, veroorzaken ze ongewild veel ongeluk.

Voor zichzelf en elkaar, voor de mensen met wie ze werken en voor patiënten en hun naasten. 

In die zin kan de witte jas ook als een dwangbuis gezien worden. Niet alleen dwingt het artsen en geneeskundestudenten om allerlei menselijke zwakten te negeren of zelfs te ontkennen. 

Het dwingt ze ook om bepaalde menselijke kwaliteiten, zoals empathie en  betrokkenheid  aan zichzelf en hun patiënten te ontzeggen. 

Volgende week over de steeds groter worden mismatch tussen het officiële en het verborgen curriculum en waarom artsen aan vertrouwen verliezen bij hun patiënten.

De mythe van Superdoc, of de arts als bovenmenselijk wezen.

In mijn vorige blog heb ik beschreven hoe het verborgen curriculum ertoe leidt, dat geneeskundestudenten leren om artsen als een aparte categorie mensen te zien. Dit leidt o.a. tot een verdwijnen van de empathie in de eerste twee jaren van de geneeskunde opleiding. zie ook: artikel artsennet

Door artsen als aparte categorie te definiëren  wordt de weg vrijgemaakt om artsen allerlei eigenschappen toe te kennen. Zo leren geneeskunde studenten: 

• dat artsen niet ziek worden 
• dat ze goed blijven functioneren zonder slaap
• dat ze veel uren moeten werken om genoeg ervaring op te doen
• dat ze niet gevoelig zijn voor financiële prikkels
• dat ze altijd doen wat het beste is voor de patiënt
• dat ze altruïstisch zijn
• dat ze alles beter weten dan anderen (uitgezonderd artsen met een andere specialisatie)

Specifiek over professionaliteit leren ze: 

• dat afstand houden professioneel is
• dat geraaktheid, betrokkenheid en emoties tonen onprofessioneel is
• dat wetenschappelijkheid gelijk staat aan kwaliteit
• dat protocollen optimale kwaliteit garanderen

Alles bij elkaar blijven er dus weinig menselijk zwakheden over. Dat zou niet zo erg zijn, ware het niet dat er eigenlijk ook niet veel menselijkheid overblijft. En dat betekent, dat artsen niet alleen afgesneden raken van de rest van de mensheid, maar ook van een groot deel van zichzelf. En dat doet een mens niet goed. Zelfs niet wanneer hij arts is. 

Over de gevolgen van deze mythe voor artsen, medewerkers, patiënten en de gezondheidszorg in het algemeen, volgende week meer.

Het verborgen curriculum in de geneeskunde, of hoe artsen gesocialiseerd worden in de opleiding.

In mijn blog van vorige week, heb ik het verborgen curriculum benoemd als oorzaak voor het arrogante en weinig zelfkritische gedrag dat veel artsen, en vooral medisch specialisten laten zien. 
De meeste studenten die aan een studie geneeskunde beginnen doen dit niet om arrogant te worden. Ze kiezen meestal voor het beroep van arts vanuit het verlangen om mensen te helpen, vanuit mededogen met de zieke medemens. Voor sommigen is de exclusiviteit (je moet ingeloot worden of heel goed gepresteerd hebben op je eindexamen) ook dan al aantrekkelijk, maar dat is een minderheid.
Het officiële curriculum in de geneeskunde wordt regelmatig tegen het licht gehouden en gemoderniseerd. In dit officiële curriculum staan zaken als communicatie, samenwerking, relatie met de patiënt en op een gezonde manier voor je zelf zorgen, op een prominente plaats. 
Maar hoe verder artsen in de opleiding komen, hoe minder hier van terecht komt.
En dat wordt veroorzaakt door het zogenaamde 'verborgen curriculum'. Dit verborgen curriculum vindt vanaf het begin van de opleiding  plaats. Het zijn de ongeschreven regels waaraan je moet voldoen om 'erbij te horen'. Het is hoe je als arts gesocialiseerd wordt. 
Een van de eerste dingen die geneeskundestudenten leren is om artsen (en dus ook zichzelf) als een andere mensensoort te beschouwen dan patiënten (of in feite: alle niet-artsen). 
Dit wordt nooit hardop verteld. Ik betwijfel zelfs of het bewust wordt overgedragen. Maar het resulteert in een grotendeels onbewuste overtuiging die de (aanstaande) arts apart zet van zijn medemensen.
Omdat mensen (en dus ook artsen) sociale wezens zijn, willen ze ergens bij horen. Door deze onbewuste overtuiging wordt de groep waar ze bij kunnen horen vrijwel geheel beperkt tot andere (aanstaande) artsen. En dat gegeven maakt de verdere socialisering in de opleiding vrijwel onontkoombaar en uiterst effectief. Als er maar één groep is waar je bij kunt horen, dan pas je je wel aan.

En wie is nu de kwade genius die het verborgen curriculum bedenkt? Niemand!
Zoals gezegd: het vindt in het verborgene en grotendeels onbewust plaats. Het heeft zich in de loop van de jaren (zo niet eeuwen) ontwikkeld en gebeurt gewoon. Zolang als het verborgen curriculum niet bespreekbaar gemaakt wordt zal het elk jaar op een nieuwe lichting studenten worden overgedragen. Volgende week meer over de inhoud van het verborgen curriculum en de gevolgen die het heeft voor  alle betrokkenen.

Zorg is duur omdat patiënten te veel willen??

Artsen zijn in de war, vooral medisch specialisten. Zij ervaren de wereld als vijandig (dokter-bashing) en voelen zich niet gewaardeerd. En ze begrijpen maar niet waar dat vandaan komt, want ze werken immers hard en zijn altijd druk om voor hun patiënten te zorgen.
Een artikel in Trouw, vanochtend, maakt duidelijk, waarom artsen niet begrijpen waarom ze onderwerp van kritiek zijn en tegelijkertijd wordt het glashelder waarom mensen tot dokter-bashing overgaan.
Het artikel is geschreven door een medisch specialist als reactie op een eerdere bijdrage door een gezondheidseconoom, die betoogt dat de explosieve groei van de kosten van de gezondheidszorg wordt veroorzaakt door en steeds groeiend en deels overbodig zorgaanbod.

Eerder is al duidelijk geworden, dat dit mechanisme in de zorg bestaat. Toen in het verleden extra medisch specialisten werden opgeleid, omdat de werkweken van de zittende specialisten te lang waren en de wachtlijsten te groot, gingen de nieuwe specialisten ook 60-80 uren werken en de wachtlijsten bleven, omdat het zorgaanbod navenant werd vergroot. En dat was vóór de invoering van de marktwerking in de zorg. Het is sindsdien niet minder geworden.

De betreffende specialist geeft iedereen ervan langs in dit artikel. De patiënten en media zijn dom ("Niet gehinderd door enige inhoudelijke  kennis op medisch, ethisch of epidemiologisch gebied") of op zijn minst onwetend. De verzekeraars hollen de autoriteit van de medisch specialist uit door bij een niet-behandel-advies patiënten naar het buitenland te verwijzen voor behandeling. Verder denken patiënten "te lijden aan een kwaal". 
De minachting voor alle niet-artsen druipt van het artikel. Hij probeert dit nog te camoufleren door zichzelf ook als horend bij de groep patiënten te benoemen ("de patiënten, wij dus"), maar dit is slechts een truc. Een die de ergernis alleen maar doet toenemen. 
Verder worden er 75 jarig patiënten opgevoerd die een operatie willen voor hun rugklachten omdat zij hun 18 holes niet goed kunnen lopen.
Het is niet duidelijk wat deze patiënten diskwalificeert om van hun klachten afgeholpen te worden: hun leeftijd of het feit dat ze golf spelen?
Er wordt in het midden een heel kleine paragraaf gewijd aan het feit dat artsen wel degelijk het zorgaanbod vergroten en dat zij dit zelfs (soms) uit winstbejag doen. Maar dat wordt meteen weer weggewimpeld. Zij doen het voornamelijk omdat bepaalde ziektes onderbelicht worden....
Is deze specialist nou bijzonder arrogant of weinig zelfkritisch? Nee, jammer genoeg niet. Worden alleen arrogante en weinig zelfkritische mensen medisch specialist? Ook niet.
Wat hier zichtbaar wordt is de gevolgen van het zogenaamde 'verborgen curriculum' in de artsenopleiding.
En het verschijnsel 'verborgen curriculum' verdient een eigen blog.
Tot volgende week.